Co je Diabetologie?

Diabetologie je obor, který se zabývá onemocněním metabolismu sacharidů - cukrovkou - odborně Diabetes mellitus (DM).

DM je chronické onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou, u něhož je v posledním desetiletí zaznamenáván výrazný nárůst.

Epidemiologická data diabetu v České republice

Incidence nových případů DM v ČR vykazuje v čase stoupající tendenci, z 69 260 nových případů v roce 2007 na 115 777 v roce 2016, meziročně se počet nových případů navyšuje cca o 5 169 pacientů. Standardizovaná incidence byla v roce 2016 téměř 11 nových případů na 1 000 osob v populaci. Každoročně zemře mezi 20 a 30 tisíci pacienty s DM (diabetes nicméně nemusí být přímou příčinou úmrtí), v roce 2007 to bylo 23 tisíc pacientů (2,2 úmrtí na 1 000 osob v populaci), v roce 2015 potom necelých 27 tisíc pacientů (2,6 úmrtí na 1 000 osob v populaci).

Prevalence pacientů s DM opět vykazuje stoupající tendenci z 804 987 (78 na 1 000 osob) pacientů v roce 2007 až na 929 945 (88 na 1 000 osob), meziročně přibývá průměrně 14 tisíc pacientů s DM. Mezi pacienty převládá DM II. typu (85 % v roce 2016) následovaný poruchou glukózové tolerace (7,4 %) a DM I. typu (6,5 %), zbytek případů tvoří sekundární diabetes (zdroj ÚZIS).

V kraji Vysočina byl v roce 2015 počet nově zjištěných diabetiků 2 914. K tomu je nutno připočítat velkou skupinu pacientů, kteří již diabetes mají, ale doposud není diagnostikovaný.

Diabetes mellitus je chronické onemocnění, které ve svém průběhu vede k ireverzibilním změnám cévní stěny a pojiva a k rozvoji dlouhodobých cévních komplikací.

Komplikace mikro a makro

Zatímco metabolické projevy diabetu díky pokrokům v léčbě ohrožují život pacientů jen vzácně, jsou právě cévní komplikace hlavní příčinou morbidity a mortality těchto nemocných. Schematicky je obvykle rozdělujeme podle průsvitu tepen, které jsou převážně postiženy, na komplikace mikrovaskulární a makrovaskulární.

Mikrovaskulární komplikace

Mezi klasické mikrovaskulární komplikace patří diabetická nefropatie, retinopatie a neuropatie.

Ačkoli hovoříme o „diabetické mikroangiopatii“ a vyzdvihujeme tak cévní složku orgánového poškození, je jasné, že morfologické a funkční změny, které provázejí rozvoj mikrovaskulárních komplikací, se týkají nejen cévní stěny, ale celé řady dalších struktur příslušného orgánu.

Důležité je, že mikrovaskulární komplikace postihují stejnou měrou všechny typy diabetu a neplatí, že jsou více ohroženi nemocní s diabetem 1. typu. Prakticky to znamená, že stejná pozornost z hlediska screeningu a léčby těchto komplikací musí být věnována všem nemocným s diabetem, včetně 2. typu.

Diabetická nefropatie

Diabetická nefropatie je chronické onemocnění ledvin, které je klinicky charakterizováno proteinurií, hypertenzí a postupným poklesem renálních funkcí. Terminální fází DN je stadium chronického selhání ledvin s nezbytným zahájením náhrady jejich funkce.

Diabetická retinopatie

Ve vyspělých zemích je diabetická retinopatie a její komplikace nejčastější příčinou nově vzniklé slepoty u osob v produktivním věku.

Diabetická neuropatie

Diabetická neuropatie je definována jako difúzní nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních nervů při diabetu. Pro diabetickou neuropatii je charakteristická segmentární demyelinizace (ztráta myelinové pochvy axonů periferních nervů) a axonální degenerace. Neurofyziologickým důsledkem těchto změn je zpomalení vodivosti vzruchu v nervech.

Klinické projevy jsou velmi pestré, protože závisí na charakteru a distribuci postižených nervů. Podle převažující klinické symptomatologie a lokalizace postižení rozlišujeme neuropatii somatickou (senzomotorickou) a vegetativní (autonomní).

Makrovaskulární komplikace

Makrovaskulární komplikace, vznikající na podkladě aterosklerotických změn středně velkých a velkých (elastických a muskulárních) tepen, zahrnují ischemickou chorobu srdeční (ICHS), ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK) a cévní mozkové příhody (CMP).

Ischemická choroba srdeční

ICHS je akutní nebo chronická porucha srdeční funkce vzniklá na podkladě nedostatečné- ho krevního zásobení myokardu při aterosklerotickém poškození věnčitých tepen (2). Prevalence ICHS a infarktu myokardu (IM) se v populaci pacientů s diabetes mellitus 1. typu pohybuje mezi 10–18 %, u pacientů s diabetem mellitem 2. typu mezi 35–60 % (4). Akutní nebo chronická forma ICHS je příčinou úmrtí až ¾ pacientů s diabetes mellitus. Také je nutné zdůraznit, že mortalita na ICHS je 2–3krát větší u diabetiků oproti nediabetické populaci. To je zřejmě způsobeno větší predispozicí pacientů k srdečnímu selhání.

Ischemická choroba dolních končetin

ICHDK je definována jako porucha prokrvení dolních končetin způsobená aterosklerotickými změnami na tepnách dolních končetin. V diabetické populaci lze zaznamenat poměrně vysoký výskyt ICHDK (u diabetiků 1. typu 1–12 %, u 2. typu 10–40 %; 4). Riziko ICHDK je diabetem zvyšováno 2–4krát, přičemž incidence ICHDK stoupá u diabetiků 2. typu 15–20násobně. ICHDK podstatně ovlivňuje prognózu pacientů se syndromem diabetické nohy. Oproti nediabetické populaci vede aterosklerotické postižení tepen dolních končetin poměrně často u diabetiků ke vzniku kritické formy ICHDK a k amputacím dolních končetin.

Cévní mozkové příhody

CMP se také vyskytují ve větším procentu u pacientů s diabetes mellitus. Nejčastějšími typy jsou ischemické příhody (80 %), u pacientů s diabetem se mohou vyskytovat i hemoragické CMP. Incidence CMP je 3–5krát vyšší u pacientů s diabetem oproti nediabetické populaci. Ovšem diabetes mellitus v tomto případě také negativně ovlivňuje prognózu nemocných a zvyšuje frekvenci recidiv CMP.

Péče o pacienty s diabetes mellitus 2. typu, zejména o nemocné, kteří jsou rizikoví stran rozvoje mikro/makrovaskulárních komplikací, by měla být vždy komplexní a měla by být v rukou zkušeného diabetologa.

DM1T

Cukrovka 1. typu začíná obvykle v dětství či dospívání. V některých případech je možný i pozdní vznik tohoto onemocnění po třicátém roce věku, pak ho označujeme jako LADA (latent autoimmune diabetes in adults), tedy pomalu probíhají cukrovka dospělých. Tímto typem cukrovky trpí 7 % diabetiků v České republice a je pro něj charakteristická úplná absence inzulínu v těle.

Choroba může být podmíněna abnormální reakcí systému zajišťujícího obranu proti infekci. U osob s genetickou predispozicí buňky, které za normálních podmínek ničí jen cizorodé a změněné buňky, začnou napadat b-buňky vlastní slinivky břišní. Cukrovka se projeví teprve, když je zničeno asi 90 % buněk produkujících inzulin. Rychlost zániku těchto buněk bývá různá. Velmi rychle tento proces probíhá v dětství a dospívání. Pro dospělé je typický spíš pomalý průběh. K manifestaci onemocnění dojde zpravidla po větší fyzické eventuálně psychické zátěži, např. infekce, trauma, těhotenství.

Začátek onemocnění bývá náhlý a někdy dost dramatický.

Příznaky počínajícího diabetu 1. typu:

• váhový úbytek
• velká žízeň
• časté močení
• únava

Někdy je stav provázen velkým nechutenstvím nebo naopak nadměrným příjmem potravy. Jestliže není stav včas rozpoznán, může vyvrcholit zvracením, bolestmi břicha až bezvědomím.

Buňky produkující inzulin jsou zničeny, proto inzulin musíme po celý další život pacienta dodávat do těla injekčně. Včasným zahájením léčby inzulínem lze zpomalit zánik b-buněk a prodloužit období, kdy má pacient vlastní zbytkovou sekreci inzulínu.